下記の項目にご記入下さい。 は必須項目です。
お問合せにつきましては、できる限り早期にご返答させていただいておりますが、お時間をいただく場合もございます。

【後援会へのご入会について...】
後援会へのご入会につきましてもこのフォームをご利用ください。
なお、入会にあたっては、下記の「後援会規則」をご覧になり、連絡先を必ずご入力ください。


氏名(漢字) 全角
氏名(カナ) 全角カナ
性別 男性 女性
年齢 才 半角数字
郵便番号 半角数字 (記入例)621-0028
住所(都道府県)
住所(市区郡以下 住所1(市区町村)※ 例)港区南青山


住所2(丁目番地号)※ 例)1丁目1−1


住所3(建物名・部屋番号) 例)新青山ビル東館5F
E-mail 半角英数字
電話番号 (記入例:0743-69-5033)

自宅  勤務先  携帯その他
件名 各種ご意見とお問合せ
後援会に入会する
自由記入欄


■後援会規則

1.この会は上田コ(のぼる)の政治活動、社会活動を後援し会員相互の親睦、生活の向上を図るために活動します。
2.この会は必要に応じ会費、寄付金、賛助金でまかないます。
3.この会は会員の中より若干名の役員を選んで運営します。
4.この会の事務所は宇陀市室生区向渕4140(上田コ宅)におきます。